敘說與反思

魯中興 主任

中華民國臨床心理師公會全國聯合會

專業倫理委員會召集人

 

        《應用心理研究》從第40期起，主題就是“臨床心理學的回顧與前瞻”。這是相當不錯的敘說與反思，不但讓自己人照照鏡子，也讓同道和社會大眾目睹臨床心理專業的透明化與謙虛；而更重要的，這就是追求進步動力的關鍵。

 

        〈台灣臨床心理師的專業倫理〉一文，以[心理師法]通過立法的時間點為分水嶺，平鋪直敘臨床心理工作規範的實況及專業倫理規範在建構中，期待有志之士齊心努力。但越是平鋪直敘、越是使圈內人或關心者的心海中，激起一陣一陣的漣漪：Why not ? Why ? 誠如柯永河教授等所言，台灣臨床心理學已經爭取到公民權，長大成人了！本篇回應文僅補充推動立法的部份史實，及他山之石--美國--的對照，試探取經[整合性的架構]，客觀中立的研究自己，以提供動力繼續成長進步。

 

 

相關史實

        民國68年，公保處曾來函詢問臺北市立療養院，確認[行為治療]必須是臨床心理師的訓練背景，方可申請給付。

　　民國75年，行政院第八次科技顧問會議，衛生暨環境組結論及建議事項，提議辦理臨床心理師證照考試，以吸收優秀人才投入、提昇人員素質，並有助於緩和精神科醫師人力之不足。

　　民國83年，衛生署張博雅署長在全國精神醫療網研討會宣佈：為臨床心理師立法。

　　民國88年5月7日，行政院召開[臨床心理師法]制定相關事宜座談會，邀請五位精神科醫師代表。發言紀要共五大項，其中三項均強調提高臨床心理師的品質：

一、有關為確保臨床心理治療品質，臨床心理師專業資格應作較嚴格之規範，並規定應接受繼續教育。

二、有關心理治療所之設置可能衍生之問題：

心理治療未改善問題、再去找精神科醫師時，往往延誤病人治療時機。是以，開業臨床心理師之專業能力及職業倫理非常重要。

三、主席結論：[臨床心理師法]為新制定的專業人員管理法規，亦屬二十一世紀之法案，立法應十分慎重，確使其兼具創意性、前瞻性、可行性。綜合專家所提供之意

他山之石---美國

1896年，Lightner Witmer在賓州大學設立第一個心理診所，臨床心理師不僅研究人、並且協助人，但其重點在兒童的學業認知問題而非情緒問題。

1907年，Witmer在心理診所執業十一年後，出版刊物探討此領域，第一次提出【臨床心理學】名詞。此刊物持續至1930年，內容多為孩童個案史，著重介入，偏向特殊教育而非心理治療。數年後，F.Lyman Wells在Malean醫院針對住院病人做心理治療。事實上，第二次世界大戰以前，臨床心理師被視為心理測驗者、而非心理治療者。

1917年，J.E.W.Wallin成立美國臨床心理師協會，希望建立專業標準。他關心Binet testing的使用，由缺乏心理學背景的學校老師、或沒有臨床經驗的心理師施測。

1919年，APA 臨床心理學組成立，這是美國臨床心理師的第一個組織，取代兩年前成立的臨床心理師協會。F.Lyman Wells負責發展APA[臨床心理師]證照，意謂進入適當準備階段、準備好服務大眾。但只發出25份，1927年喊停。

1945年，退伍軍人行政協會及NIMH提供大量資金， APA指定David Shakow主持討論[如何訓練臨床心理師]。

1949年， Boulder Conference 提出scientist-practitioner。但許多心理師從未出版研究，所以結果未如預期。當時，學校研究所不食人間煙火、不關心訓練實務工作者，私人開業之多，會嚇倒人。

1969年，多個加州學院校區成立專業心理學，由州立心理協會支持心理師Nicholar Cummings，並推及全美國地區。

1973年，在Vail Colorado舉行的研討會，鼓勵於scientist-practitioner之外，接受practitioner model of training。

1977年，美國各州均有臨床心理師[執照]，而第一個核發[證書]的是1945年Connecticut 州。[證書]保障專業名稱，[執照]保障執業內容。許多歐洲國家的全國性組織成立，目標就是專業立法，加拿大也一樣。

 

 

 

關於美國地區的[專業倫理]發展

1948 年，Nicholas Hobbs 為APA發展倫理準則，會員提供1000條相關事件，歷經五年[半實徵]訂定過程，於1953年發展出171條的倫理準則，目前已逾半個世紀，該準則修正七次，還會定期修正。

 

 

倫理準則的範圍：

從門檻開始[地板＝起碼條件]、到最高層次[天花板＝抱負價值觀]。

 

 

102準則（特定行為名詞）＝地板：

一般準則

‚評估、衡鑑、介入

ƒ公共說明

„治療

…隱私、守密

†教育、訓練、督導、研究、出版

‡司法

ˆ解決議題

 

 

抱負價值觀＝天花板：

Kitchener整理助人者的五個基本價值：自立、無害、福祉、公平、守密。早期的準則版本，混合兩者＋規定準則。1992年，改變許多，[抱負價值]成為

前言及一般原則，[102強制準則]是基礎文本。一般原則如下：

效能

‚整合 / 真誠、公平，清楚指出效能服務，自我檢查

ƒ專業科學責任

„尊重人權和尊嚴

…關心別人福祉

†社會責任。

 

 

 

 

 

 

 

1996年

回顧1992年準則：關鍵事件調查、評論1992、回顧文獻、法律個案回顧。

 

 

1992年準則的特色為：

案主定義較廣：學生、被督導者、受雇者、研究對象

k較關注重疊角色、多重關係

l有決策規則

„對於文化差異，要求保持敏感

…強烈用語禁止親密關係

†新增司法及解決難題

‡治療契約、雙方共識

ˆ可廣告

 

 

 

1992年準則的優點：

注意文化差異

‚對於建構治療，提供實務指導

ƒ對於多重關係，更清楚準則

„包含司法

…更廣、更特定

 

 

 

1992年準則的缺點：

過於強調科學基礎的認同，而減少一般原則的基本人權

‚常用符合資格∕法律用語∕模糊

ƒ[強制性]有問題

„操作定義保護專業，失去抱負價值

例如：促進社會責任，激發最高倫理功能

 

 

 

 

 

瞭解人的整合性架構

 

McAdams⁽¹⁾集合近來人格心理學領域的進展，及社會科學中嶄露出的生命敘事研究，提出研究人的整合性架構。此架構將人格探究置於當代性的文化文本cultural context of contemporary modernity，及現代自我的獨特問題unique problems of the modern self之中。此架構將“I”與“Me”建立清楚的區分，並具體描寫人可以被描述的三個獨立層次。

 

在人格中，“I”可被看成“selfing”的過程，以敘事經驗來產生當代的自我。“Me”就是“I”所建構的自我。[人格特質]是屬於第一層次的人格描述，例如Big Five。第二層次的人格描述是[關心]：可將個人的生活置於時間、場域及角色的文本中，包含任務、目標、計劃、策略、價值及其他發展的、動機的、或戰略的關心。第三層次的人格描述是[生命故事]：它是內化個人的過去、現在、未來的整合敘事，反身創造既統一又有目的之“Me”的結構，也創造“Me”的認同Identity。

 

要瞭解成人[生命故事]的結構與內容，必然要看其“道德”立足點，由此來判斷生命的品質。[生命故事]的功能，除整合之外，也是“道德”的授課。[生命故事]的發展，從青春期具有Formal Operational思考力之後，就能懷抱假設性的情節及抽象的議題，如真、善等。此時正是“自我認同”發展的關鍵階段，也提供了“道德指南針”！

 

提到心理治療的倫理，任何人都會想到理所當然。但是Mary A. Coate⁽²⁾提醒我們不要用大帽子來扣，如“愛”、“正向關懷”、“正向移情”。因為並非“愛，就做喜歡做的事”，最好是“愛，然後呢？”另一方面，隨著專業的發展，及對於組成實務共識的進展，倫理準則的內容也會修正發展。但由於諸多治療學派的個別差異，為取得最大公約數，使得倫理準則過於一般性、或過於細節。甚至當爆出議題時，又會急就章增衍。但是千萬切記：Hard cases make bad law。

 

倫理思考及實務必須是好幾類資源材料的反思產物：包含訓練的知識基礎、實務群體的集思、此學科的“內”及“外”個體、當前價值系統的社會思考及共識…等。相對地，倫理思考又容易受到上述資源的複雜化或歪曲。因此Coate建議：除非我們能“認可、面對、或與悲劇一起走，並奮力接納悲劇”，否則

不會進入正確的透視。

 

 

Holmes⁽³⁾認為，僅以心理治療來看，對專業期望的倫理準則與心理治療現實之間的差別，就是心理治療師的關鍵主題。當然，並非要有聖者的倫理和賢者的智慧，才能從事心理治療。心理治療師跟一般人相同，也有缺點，甚至或多或少更受苦及易犯錯；在選擇此專業時，復原的歷程扮演重要角色。

 

在心理治療師身上需有三個相關的特質，才能確保倫理實行：

自我反思的容量：

當想法、感覺、行動出現時，能看見它們、思考它們。

k能將這些想法、感覺、及潛在的行動，以語言說出；

而非在強有力的治療性人際場域中演出。

l專心注意[界線]的能力，

瞭解治療性質的親近，所能創造出的可能性、危險性、限制性。

 

心理治療師必須熱誠專注於案主，但在心中必須繼續保持[倫理的]與[專業的]界線、[機構的]與[個人的]界線，[私密的]與[公然的]界線。

 

OK！ 就讓我們從治療過程的六個範圍：

j保密協定

k知情同意

l自傷傷人之虞

„技巧的運用

…雙重關係

†轉介與中止

運用社會計量及角色扮演，使我們的困擾能發聲、反思而客觀化，達成在實務中Acting-In、而非Acting-Out吧！準備好了嗎？

參考文獻

1. McAdams,D.P. (1996). Personality, Modernity, and the Storied Self :

A Contemporary Framework for Studying Persons

Psychological Inquiry, Vol.7,No.4,295-321

2. Coate,M.A. (2001). Beyond psychotherapy-beyond ethics ?

in Barnes,F.P.,&Murdin,L.(ed.),

Values and Ethics in the Practice of Psychotherapy and Counselling,

Open University Press.

3. Holmes,J. (2001). Foreword.

in Barnes,F.P.,&Murdin,L.(ed.),

Values and Ethics in the Practice of Psychotherapy and Counselling,

Open University Press.

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